La aseguradora de salud SegurCaixa Adeslas ha sido condenada a indemnizar con 2.750 euros a un asegurado después de negarse a cubrir una operación de cataratas prescrita por su médico, al considerar erróneamente que se trataba de una patología preexistente no declarada. La resolución judicial declara que dicha negativa constituye un incumplimiento de las obligaciones contractuales de la entidad aseguradora y genera derecho a resarcimiento por daños y perjuicios.
Aseguradora condenada por negar operación de cataratas
Un tribunal civil de Valencia ha declarado responsable a SegurCaixa Adeslas por denegar la autorización de una intervención de cataratas recomendada médicamente, pese a estar incluida en la cobertura del seguro de salud contratado por el asegurado. La entidad alegó que la prestación quedaba excluida por tratarse de una enfermedad preexistente no declarada, pero esta afirmación no quedó probada en el procedimiento judicial.
La sentencia reconoce que la aseguradora actuó indebidamente al rechazar la cobertura basándose en una interpretación extensiva y no acreditada de la cláusula de preexistencias. Como consecuencia, el tribunal fija una indemnización de 2.750 euros en concepto de daños y perjuicios ocasionados al asegurado por la negativa injustificada a asumir los gastos médicos de la intervención.
Cuestionario de salud y deber de información
Antes de contratar la póliza de seguro de enfermedad, el tomador cumplimentó el cuestionario de salud facilitado por la compañía, respondiendo de forma completa y veraz a todas las preguntas planteadas. En dicho formulario no constaba ninguna mención específica a cataratas ni a patologías oftalmológicas concretas, y los informes médicos aportados reflejaban únicamente una hipermetropía con aproximadamente cinco dioptrías en cada ojo, sin antecedentes de cataratas.
Meses después de la contratación, el asegurado acudió a una revisión oftalmológica rutinaria, en la que se le diagnosticaron cataratas y se le recomendó la correspondiente operación. Pese a ello, la aseguradora se negó a autorizar la intervención, alegando que la enfermedad era anterior a la firma del contrato y que no había sido declarada, lo que, según la sentencia, no se sostiene a la vista de la prueba disponible.
Argumentos del tribunal de Valencia
El asunto se ha resuelto ante la Sección Civil del Tribunal de Instancia de Valencia, Plaza n.º 20, que ha estimado la demanda interpuesta frente a SegurCaixa Adeslas. El tribunal concluye que no se ha acreditado que las cataratas existieran con anterioridad a la suscripción de la póliza ni que fueran consecuencia directa de la hipermetropía declarada en el cuestionario de salud.
Además, la resolución subraya que el cuestionario presentado por la aseguradora contenía preguntas genéricas y sin una referencia clara y expresa a patologías oftalmológicas como las cataratas. En consecuencia, no puede imputarse al asegurado un supuesto incumplimiento del deber de declaración del riesgo por no mencionar una enfermedad que desconocía y que no figuraba de forma concreta en el formulario.
Deber de diligencia de la aseguradora
El tribunal recuerda que las entidades aseguradoras disponen de medios técnicos suficientes para verificar el estado de salud de sus clientes en el momento de la contratación, pudiendo someterlos a las pruebas médicas que consideren necesarias. Si la compañía se limita a utilizar un cuestionario de salud genérico, sin profundizar mediante reconocimientos médicos, debe asumir las consecuencias de esa decisión y no puede trasladar al asegurado la carga de detectar y declarar patologías que ignora.
En este caso, el hecho de que el asegurado manifestara que se sometía a revisiones oftalmológicas anuales debió impulsar a la compañía a realizar las comprobaciones oportunas sobre su estado ocular, si así lo estimaba pertinente. Al no hacerlo, y ante la ausencia de pruebas que vinculen la hipermetropía con una preexistencia de cataratas en el momento de la contratación, la negativa de cobertura se considera infundada.
Relevancia para otros asegurados y reclamaciones
Este pronunciamiento refuerza la posición de los asegurados frente a denegaciones de cobertura basadas en una interpretación abusiva de las cláusulas de preexistencias. Cuando el tomador actúa con buena fe, responde con sinceridad al cuestionario y no existe una prueba clara de que conociera la enfermedad en el momento de contratar, la aseguradora no puede excusar su incumplimiento en una supuesta omisión del riesgo.
Para personas afectadas por negativas de cobertura en seguros de salud, este tipo de sentencias demuestra que la vía judicial puede ser eficaz para obtener tanto el reconocimiento de la cobertura como una indemnización por los daños y perjuicios sufridos. En nuestro despacho especializado en seguros y derecho bancario, es posible analizar la póliza, el cuestionario de salud, la documentación médica y la actuación de la compañía para valorar la viabilidad de una reclamación similar.